Ihr Medicare-Anspruch wird abgelehnt. Wieder. Die Frustration wächst, wenn sich die Arztrechnungen häufen, obwohl Sie Ihre gesamte Karriere in das System eingezahlt haben. Sie haben jede Regel befolgt, eine Vorabgenehmigung erhalten und am Ende trotzdem Tausende geschuldet.
Etwas fühlt sich falsch an, aber die Versicherungsgesellschaft sagt: „Das ist einfach so.“ Sie erzählen Ihnen nicht die ganze Geschichte. Hinter diesen Dementis verbirgt sich ein Netz kalkulierter Taktiken, die darauf abzielen, die Gewinne auf Kosten der Gesundheit der Rentner zu steigern.
Medicare Advantage-Pläne setzen darauf, dass Sie sich nicht auskennen. Aber sobald Sie ihr Handlungsspielraum verstanden haben, können Sie sich wehren und die Pflege erhalten, die Sie verdienen.
1. Vorautorisierungsblöcke
Versicherungspläne lehnen systematisch 13 % der Vorabgenehmigungsanträge ab, die den Medicare-Regeln entsprechen. Bundesprüfungen zufolge zielen diese Ablehnungen häufig auf routinemäßige, aber notwendige medizinische Tests wie MRTs, CT-Scans und Stresstests ab, die Ärzte für ihre Patienten anordnen.
Die Wartezeiten für Genehmigungen erstrecken sich von Tagen bis Wochen und gefährden die Gesundheit der Patienten, wenn sich zeitkritische Behandlungen verzögern.
Medizinische Anbieter berichten, dass sie stundenlang mit Versicherungsprüfern streiten, denen es an einschlägiger Spezialisierung mangelt. Im Cuero Regional Health System musste kürzlich ein Hausarzt im Rahmen einer Peer-to-Peer-Review einen Sepsis-Fall mit einem Gynäkologen besprechen.
Dieses Missverhältnis zwischen Gutachter-Expertise und Patientenbedürfnissen führt zu unangemessenen Ablehnungen, die die Qualität der Pflege beeinträchtigen.
Besonders hart treffen die Auswirkungen die ländlichen Gebiete. Kleine Krankenhäuser wie das Ozarks Community Hospital schätzen, dass ihre Mitarbeiter ein Viertel jeder Woche damit verbringen, gegen diese Vorabgenehmigungsverweigerungen zu kämpfen.
Dr. Craig Pendergrass weist darauf hin, dass sie mit der herkömmlichen Medicare-Versicherung erforderliche Tests direkt planen können. Aber Medicare Advantage-Pläne hinterfragen und verweigern selbst grundlegende Diagnoseverfahren und schaffen Barrieren zwischen Ärzten und den Instrumenten, die sie für eine wirksame Behandlung von Patienten benötigen.
2. Ansprüche außerhalb des Netzwerks
Die Geschichte von Rose Stone zeigt, wie Einschränkungen außerhalb des Netzwerks Patienten von den Ärzten ihres Vertrauens abhalten. Nachdem sie in den Ruhestand ging und sich für Medicare Advantage anmeldete, erfuhr sie, dass ihr Plan Besuche im Alliance HealthCare System, ihrem jahrzehntelangen Anbieter und dem einzigen Krankenhaus im Umkreis von 25 Meilen, nicht abdeckte.
Sie musste entweder aus eigener Tasche bezahlen oder weite Strecken zurücklegen, um unbekannte Ärzte aufzusuchen. Ländliche Krankenhäuser berichten, dass Versicherer sie fälschlicherweise als außerhalb des Netzwerks liegende Krankenhäuser bezeichnen, selbst wenn Verträge bestehen.
Diese falschen Bezeichnungen zwingen Patienten dazu, stundenlang zur Grundversorgung zu reisen. Das Problem wird noch schlimmer, da die Zahl der Medicare Advantage-Registrierungen in ländlichen Gebieten schneller zunimmt, nämlich um 13 % im Vergleich zu 7 % in städtischen Gebieten.
Einige Einrichtungen bleiben für Tausende von Einwohnern in mehreren Landkreisen die einzige Gesundheitsversorgungsoption. Kleine Krankenhäuser können diese Pläne nicht einfach ablehnen, wenn sie Gemeinden mit hoher Medicare Advantage-Registrierung versorgen.
Paul Taylor vom Ozarks Community Hospital erklärt, dass sie jetzt 40 % der Erstattungen ausmachen, doppelt so viel wie vor ein paar Jahren.
Eine Ablehnung der Pläne würde dazu führen, dass ihre Gemeinden keinen Zugang zur örtlichen Gesundheitsversorgung haben. Diese Realität gibt den Versicherern die Möglichkeit, restriktive Netzwerke einzuführen, die die Wahlmöglichkeiten der Patienten einschränken.
3. Zahlungsrückbuchungen
Versicherungsgesellschaften genehmigen die Behandlung häufig im Voraus, verweigern jedoch die Zahlung, nachdem die Leistungen erbracht wurden. Das San Luis Valley Health Regional Medical Center behandelte einen Patienten mit COPD und COVID-19 zwei Wochen lang und übernahm Kosten in Höhe von 29.458 US-Dollar, nachdem UnitedHealthcare sich geweigert hatte, die zuvor genehmigte Behandlung zu übernehmen.
Der CEO des Krankenhauses, Konnie Martin, glaubt, dass diese Dementis eher eine absichtliche Strategie als ein Fehler seien. Eine bundesstaatliche Untersuchung ergab, dass Medicare Advantage-Plänen die Zahlung für 18 % der Ansprüche verweigert wurde, die den Medicare-Versicherungsregeln entsprachen.
Selbst wenn die Krankenkassen letztendlich zahlen, erstatten sie ländlichen Anbietern oft weit unter den herkömmlichen Medicare-Sätzen. Die zweijährige Studie des Ozarks Community Hospital ergab 4,5 Millionen US-Dollar weniger Zahlungen aus Advantage-Plänen im Vergleich zu herkömmlichen Medicare-Plänen für identische Behandlungen.
Kleinen Einrichtungen fehlen die Ressourcen, um diesen Rückschlägen entgegenzuwirken. Während große Krankenhaussysteme über spezielles Personal für Einsprüche verfügen, müssen ländliche Anbieter die Zeit des klinischen Personals für Zahlungskämpfe nutzen.
Martin weist darauf hin, dass es „das Zwei- oder Dreifache an Arbeitsaufwand und Investitionen kostet, eine Forderung einzutreiben“. Diese Kämpfe gefährden das Überleben der Einrichtungen, da in nur sechs Bundesstaaten 170 ländliche Krankenhäuser von der Schließung bedroht sind.
4. Serviceeinschränkungen
Medicare Advantage-Pläne beschränken Krankenhausaufenthalte und Rehabilitationsleistungen routinemäßig auf die Empfehlungen des Arztes.
Das geriatrische Psychiatrieprogramm von Alliance HealthCare System wurde nach acht Jahren eingestellt, weil die Versicherer nur Patienten abdeckten, die suizidal oder mörderisch waren, und diejenigen ablehnten, die Hilfe bei Depressionen und Demenz brauchten. Dieser Verlust führte dazu, dass die Gemeinschaft keine lebenswichtigen psychiatrischen Dienste mehr hatte.
Pläne drängen Patienten trotz medizinischen Bedarfs zu niedrigeren Pflegeniveaus. Bei San Luis Valley Health verweigerte ein Plan einem Patienten mit COPD und COVID-19 die stationäre Aufnahme und stimmte nur dem „Beobachtungsstatus“ zu, der zu geringeren Erstattungen führt.
Sandra Tate stritt sich mit ihrem Versicherer, als dieser ihr die Physiotherapie und Atemtherapie verweigerte, die sie nach der Behandlung auf der Intensivstation benötigte, obwohl ein früherer Tarif eine ähnliche Behandlung abgedeckt hatte.
Krankenhauschefs in mehreren Bundesstaaten berichten von Plänen, die Routinetests verweigern, Rehabilitationszeiten verweigern und vorzeitige Entlassungen gegen ärztlichen Rat unter Druck setzen.
Wenn Einrichtungen Peer-Reviews anfordern, um Beschränkungen anzufechten, müssen sie oft mit Ärzten anderer Fachrichtungen streiten. Diese Serviceeinschränkungen wirken sich insbesondere auf ländliche Gebiete aus, in denen in angemessener Entfernung möglicherweise keine alternativen Anbieter vorhanden sind.
5. Kostenmanagement-Taktiken
Medicare zahlt Advantage-Plänen 6 % mehr als herkömmliche Medicare-Kosten, dennoch erhalten Teilnehmer 10–25 % weniger Gesundheitsausgaben. Die Pläne nutzen verschiedene Strategien, um den Gewinn zu steigern und gleichzeitig den Pflegeaufwand einzuschränken.
Sie drängen Ärzte dazu, Diagnosen „hochzukodieren“, um Risikobewertungen und Zahlungen zu erhöhen, ohne zusätzliche Behandlung anzubieten, eine Taktik, die den Steuerzahler allein im Jahr 2019 9 Milliarden US-Dollar kostete.
Unternehmen vermarkten Pläne aggressiv über prominente Sprecher wie Joe Namath und zahlen den Maklern gleichzeitig höhere Provisionen als bei herkömmlichen Medicare-Programmen. Die Zahlungsstruktur der Regierung schafft Anreize für Pläne, die auf gesündere Senioren abzielen, und schafft gleichzeitig Hürden für diejenigen, die mehr Pflege benötigen.
Die UnitedHealth Group erwirtschaftete im Jahr 2022 Prämieneinnahmen in Höhe von 257 Milliarden US-Dollar, wobei Medicare Advantage für ein deutliches Wachstum sorgte.
Interne Unternehmensdokumente offenbaren bewusste Strategien zur „Intensivierung des medizinischen und operativen Kostenmanagements“, wenn die staatlichen Zahlungen unter die „Kostentrends“ fallen.
Die Versicherungsbedingungen ändern sich routinemäßig jährlich und zwingen die Patienten, entweder reduzierte Leistungen zu akzeptieren oder den Plan zu wechseln. Die Medicare Payment Advisory Commission fand keine Beweise dafür, dass Advantage-Pläne trotz ihrer höheren Kosten für den Steuerzahler eine bessere Pflegequalität bieten.
6. Administrative Barrieren
Kleine Krankenhäuser kämpfen mit der erdrückenden Papierlast der Medicare Advantage-Pläne. Ein einzelner abgelehnter Anspruch erfordert häufig mehrere erneute Einreichungen, die jeweils eine detaillierte Dokumentation erfordern.
Die Mitarbeiter von San Luis Valley Health verbringen im Vergleich zu herkömmlichen Medicare-Anträgen dreimal so viel Zeit mit der Bearbeitung von Medicare Advantage-Anträgen, mit endlosem Hin und Her, nur um Zahlungen für bereits erbrachte Leistungen zu erhalten.
Ländliche Einrichtungen stehen vor besonderen Herausforderungen, da ihnen spezielle Abrechnungsabteilungen fehlen. Ärzte und Krankenschwestern im Ozarks Community Hospital berichten, dass sie ein Viertel ihrer Woche mit Verwaltungsaufgaben statt mit der Patientenversorgung verbringen.
Der Prozess wird komplexer, wenn Pläne Peer-to-Peer-Überprüfungen erfordern. Diese Überprüfungen zwingen Ärzte dazu, sich von den Patienten fernzuhalten und sich mit Versicherungsgutachtern zu streiten, denen es oft an einschlägiger Facherfahrung mangelt, wie man sehen konnte, als ein Gynäkologe damit beauftragt wurde, einen Sepsis-Fall bei Cuero Regional Health zu überprüfen.
Der Verwaltungsaufwand trifft Krankenhäuser mit kritischem Zugang am stärksten. Versicherungsanträge in großen Krankenhäusern gehen an spezialisierte Teams, doch ländliche Kliniken ziehen Ärzte und Krankenschwestern von den Patienten ab, um den Papierkram zu bekämpfen.
Lynn Falcone von Cuero Regional Health beschreibt, wie sie Stunden damit verbringt, zu dokumentieren, warum Standardbehandlungen die Deckungskriterien erfüllen, selbst für Routinebehandlungen, die von der herkömmlichen Medicare-Versicherung automatisch genehmigt werden.
Dieser Verwaltungsaufwand trägt zur Schließung ländlicher Krankenhäuser bei, da die Einrichtungen ihre Ressourcen im Kampf gegen Ablehnungen erschöpfen, anstatt medizinische Versorgung zu leisten. Das Burnout bei Mitarbeitern nimmt zu, wenn medizinische Fachkräfte mehr Zeit mit Papierkram verbringen als mit der Behandlung von Patienten.
